0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни орви у взрослого

История болезни орви у взрослого

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 10 см, ширина сосудистого пучка — 4 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии — на уровне края реберной дуги,

по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 9 см,

по передней срединной линии — 8 см,

по левой реберной дуге — 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом — отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 6 см,

поперечный размер селезенки — 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

анамнеза заболевания: острое начало заболевания

жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем — с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

: острое начало заболевания

жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

Читать еще:  Как беременным лечить гнойную ангину

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

История болезни по детским болезням: Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Читать еще:  Ибуклин при ангине

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

История болезни ОРВИ у взрослого и ребенка

Содержание статьи

Истории болезни различаются по своим объемам и количеству данных. Так, фельдшер скорой помощи обычно ограничивается основными моментами, такими как имя больного, его жалобы, фармакологические аллергии и предварительный диагноз. При помещении в стационар обычно создается более подробная история болезни, включающая перенесенные в детстве болезни, состояние всех систем органов и так далее.

Информация, полученная при беседе с врачом, всегда дополняется данными осмотра.

Если этого недостаточно для постановки диагноза, больному ставится предварительный диагноз, и назначаются дополнительные исследования, например, лабораторные анализы, рентгенография и тому подобное.

По результатам обследования создается план лечения.

Основное содержание анамнеза

Создавая историю болезни ОРВИ, врач задает такие вопросы:

  1. Имя, фамилия, возраст.
  2. Рост и вес. Если это история болезни ОРВИ у детей, указывают, соответствуют ли эти показатели возрастным нормам.
  3. Основная жалоба, например, «боль в горле, субфебрильная температура в течение 3 дней».
  4. Подробности об основной жалобе – был ли контакт с инфекционными больными, переохлаждение, нет ли признаков воспаления других респираторных органов и т.д..
  5. Сопутствующие заболевания – хронические болезни, врожденные пороки, непереносимости и т.д.
  6. Предшествующие болезни (был ли гепатит и тому подобное).
  7. Семейный анамнез – болезни родственников, имеющие отношение к основной жалобе.
  8. Детские инфекции – были ли краснуха, корь, скарлатина, коклюш (очень важно при составлении истории болезни ОРВИ по педиатрии).
  9. Условия проживания, род занятий, профессиональные риски, семейное положение, употребление наркотических веществ (в т.ч. табака, алкоголя), недавние поездки за границу, наличие домашних животных.
  10. Регулярно употребляемые лекарства (в том числе БАДы, витаминные комплексы, препараты народной медицины).
  11. Лекарства, принимаемые в связи с основной жалобой (например, первые 2 дня вы сбивали температуру панадолом, капали в нос нафтизин и т.д.).
  12. Медикаментозная аллергия, аллергия на латекс и т.д..

Обычно врачи ограничиваются несколькими из вышеуказанных вопросов. Во-первых, врач примерно представляет, чем именно вы страдаете, и задает только уместные в данном случае вопросы, необходимые для уточнения диагноза и исключения состояний с подобными симптомами. Во-вторых, это просто экономит ваше и его время.

Обзор систем органов

Несмотря на то, что ОРВИ в основном поражает систему дыхания, состояние других систем органов также учитывается при постановке диагноза. Это делается для исключения других болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие. Помимо этого, осмотр может выявить нарушения, которые больной забыл упомянуть при беседе с врачом.

Медики структурируют обзор систем органов таким образом:

  1. Со стороны дыхательной системы рассматривается наибольшее количество симптомов. Врач находит ответы на такие вопросы:
  • есть ли кашель, какой он (сухой, мокрый), какая мокрота, какие мышцы участвуют в акте кашля, сопровождаются ли приступы болью, есть ли хрипы в легких;
  • нарушено ли носовое дыхание, есть ли отек слизистой оболочки, мокрота, ее характер;
  • состояние горла – красное, отекшее, с наличием гнойных пробок или без.
  1. Состояние сердечнососудистой системы — боль в грудной клетке, одышка, боль в сердце при кашле, учащенное сердцебиение.
  2. Желудочно-кишечный тракт – не беспокоит ли расстройство желудка, кишечника, метеоризм, боль в животе.
  3. О состоянии мочеполовой системы говорит частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, цвет урины, выделения из половых органов. При составлении истории болезни ОРВИ взрослого могут потребоваться данные о половой жизни – количество половых партнеров, способ предохранения (для исключения венерических заболеваний, многие из которых на ранней стадии напоминают простуду).
  4. При ОРВИ страдает и нервная система. Врач выясняет, беспокоит ли головная боль, слабость, головокружение, потеря координации.
  5. Со стороны костно-мышечной системы могут наблюдаться такие изменения, как боль в мышцах и суставах (особенно выражена при гриппе). Важно указать, есть ли у родственников заболевания данной системы, так как осложнением ОРВИ нередко является воспаление суставов.
  6. Кожа – отсутствие сыпи и т.д..

Пример краткой истории болезни ОРВИ

  • Фамилия Имя Отчество
  • Дата рождения: 18/12/1997 (18 лет)
  • Пол: М
  • Вес 65 кг, рост 176 см (со слов больного).
  • Профессия: студент
  • Дата осмотра: 16 февраля 2016 г
  • Основная жалоба: слабость, головные боли в височных и лобной области, мышечные и суставные боли, повышение температуры до 38,5 С, заложенность носа, сухой мучительный кашель.
  • Жалоб со стороны других органов нет.

Болезнь началась остро, с поднятия температуры до 38,5 С. Появились слабость, головная и мышечная боль. Больной принял парацетамол. На следующий день, 16.02.16, появились небольшой насморк и сильный кашель. Температура тела снова повысилась до 38,5 С, в связи с чем больной обратился в поликлинику.

  • Живет в общежитии. Жилищные условия удовлетворительные.
  • В контакте с инфекционными больными не был (со слов больного).
  • Прививки соответствуют графику вакцинации.
  • Наркотические вещества не употребляет.
  • Средняя тяжесть болезненного состояния. Температура тела 38,5 С.
  • Носовое дыхание затруднено, отек слизистой оболочки, насморка нет. Пальпация пазух носа безболезненная.
  • Миндалины не гипертрофированы. Лимфатические узлы в норме.
  • Дыхание поверхностное. Влажный кашель, признаки трахеита.
  • Постельный режим.
  • Обильное питье и полноценное питание.
  • Медикаментозное лечение: парацетамол при повышении температуры от 38,5 С, каметон-спрей при насморке, сироп от сухого кашля, поливитамины.

Простуда и другое

07.09.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острый инфекционный энтерит не выясненной этиологии средней степени тяжести. ОРВИ»

Паспортная часть
Дата заболевания: 29.09.2013.
Дата поступления в стационар: 08.10.2013
ФИО: _____________
Возраст (полных лет): 22.01.1958 (55 лет)
Место жительства, (адрес): ____________
Место работы, профессия: _______________
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный энтерит средней степени тяжести. ОРВИ.
Клинический диагноз (основной): Острый инфекционный энтерит не выясненной этиологии средней степени тяжести. ОРВИ.
Жалобы больного
Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
Заболевание началось остро с утра 07.10.13 , когда температура тела повысилась до 37,2 оС, появилась боль схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови 3 раза, ни тошноты, ни рвоты не было, лечение самостоятельно не проводил. 08.10.13 — состояние не улучшилось: стул участился до 4-5 раз, нарастала слабость. После посещения на дому участковым терапевтом было выписано направление на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: Острый инфекционный гастоэтерит? При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 37,6 оС, схваткообразные боли в области пупка, жидкий стул, сухость во рту. В стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика.
Эпидемиологический анамнез
Проживает один в квартире. Со слов пациента накануне употреблял картофель отварной, рульку, не свежую копчёную мойву. Ел один. Сведения о последних прививках пациентка не помнит.

Читать еще:  Как быстро проходит ангина у ребенка

Анамнез жизни
Родился в срок. Рос и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит А (1965г), ОРВИ (1 раз в год). Туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: аппендектомия (1979г). Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртными напитками не злоупотребляет. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное, споконое. Активный. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 178 см, масса тела – 83 кг. Температура тела – 36,6 °С. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет; прохождение воздуха через гортань не затруднено, изменений голоса нет; кашель, кровохарканье отсутствуют; мокроты нет; боли в грудной клетки, одышку не отмечает. Число дыханий 17 в минуту. При перкуссии звук ясный легочной с обеих сторон. При аускультации везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет.

Система органов кровообращения
Болей и неприятных ощущений в области сердца не отмечает. При осмотре грудной клетки в области сердца патологических изменений не наблюдалось. Сердцебиение: постоянное, перебоев в работе сердца нет, одышки не отмечается, отеков нет. При аускультации: тоны ритмичные приглушены, шумов нет. ЧСС 79 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения
Аппетит хороший. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот правильной формы, не вздут, симметричный, активно участвует в акте дыхания . При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный во всех отделах, урчание не отмечается. Перитонеалльные симптомы отрицательные. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Стул был (1раз) оформленный, без патологических примесей.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: 9см — 8см — 7см.
Селезёнка: поперечник – 5см, длиник – 6см.
Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме.
Нервная система
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за 2 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный энтерит.

План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Кровь на RW
4. Анализ кала на яйца гельминтов.

5. Биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, К, Na, CI);
6. Копрологическое исследование кала;
7. Анализ кал на ПЭБ;
8. Анализ кал на E. coli;
9. Анализ кал на ротавирусы.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

ОАК от 08.10.13.
Эритроциты – 4,5 х 109/л;
Гемоглобин 135 г/л;
ЦП 0,95
Лейкоциты 5,1 х 109/л;
СОЭ 20 мм/ч;
Увеличение СОЭ
ОАК от 15.10.13
Эритроциты – 4,4 х 109/л;
Гемоглобин 133 г/л;
ЦП 0,91
Лейкоциты 5,2 х 109/л;
СОЭ 4мм/ч;

ОАМ от 09.10.13.
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1018;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Эпителий: единичные клетки
Лейкоциты: 0-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови от 09.10.13
Мочевина (1,7 — 8,3 Мм/л): 3,8 Мм/л
Глюкоза (3,9 — 6,4 Мм/л): 5,6 Мм/л
Калий (3,5 — 5,3 Мм/л): 4,56 Мм/л
Натрий (135-148Мм/л): 144,6 Мм/л
Хлориды (98-107 Мм/л): 106,4 Мм/л
Микроскопическое исследование кала от 10.10.13
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Мышечные волокна: переваренные в значительном количестве
Растительная клетчатка: непереваренная 2-4 в поле зрения
Бактерии: +
Яйца глист: не обнаружены
Простейшие: не обнаружены
Анализ кала на ЭПБ от 08.10.13 и 09.10.13.
отрицательный
Обоснование клинического диагноза
Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за последние 1,5 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, увеличение СОЭ, наличие в кале непереваренной растительной клетчатки 2-4 в поле зрения и переваренных в значительном количестве мышечных волокон, можно поставить окончательный диагноз: острый инфекционный энтерит не уточнённой этиологии средней степени тяжести.
План лечения
1. Режим палатный
2. Стол №4
3. Регидратационная терапия: 0,9% р-р NaCI 400мл + 5% р-р глюкозы 400мл+ р-р Трисоль 400 мл — в/в капельно со скоростью 55 капель в минуту однократно. Оральная регидратация регидроном (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы) по 100-150 мл/ч.
4. Энтеросорбционная терапия: активированный уголь по 8 таблеток 3 раза в день.
Дневник наблюдения
16. 10. 13
Жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, сыпи нет. Тургор в норме. Лимфатические, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые без патологических изменений. Язык влажный незначительно обложен белым налётом. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные приглушены. ЧСС 72 в минуту. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, активно участвует в акте дыхания . При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный во всех отделах, урчание не отмечается. Перитонеалльные симптомы отрицательные. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Стул был (1раз) оформленный, без патологических примесей.
Пациент готовится к выписке.
Эпикриз
Пациент _____________, 55 лет поступил в _________ 08.10.13 с жалобами на повышение температуры тела, жидкий стул, слабость, сухость во рту. Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за последние 1,5 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, увеличение СОЭ, наличие в кале непереваренной растительной клетчатки 2-4 в поле зрения и переваренных в значительном количестве мышечных волокон, был выставлен окончательный диагноз: острый инфекционный энтерит не уточнённой этиологии средней степени тяжести. На фоне проводимого лечения: инфузионная регидратация однократно (р-р Трисоль, 5% р-р глюкозы 0,9% р-р NaCI), пероральная регидратация (регидрон), энтеросорбционная терапия (активированный уголь) наблюдалась положительная динамика в течение заболевания. 16.10.13 пациент выписан с выздоровлением.
Даны рекомендации:
1) Соблюдение диеты в течение 2-3 недель с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
2) Исключить из пищи раздражающие и трудноперевариваемые продукты.
3) Соблюдать правила личной гигиены.
4) Применять поливитамины в течение месяца после выписки из стационара.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector