0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни орви у ребенка

История болезни орви у ребенка

Добавлен: 20.02.13. Год: 2013. Страниц: 15. Уникальность по antiplagiat.ru: девочки
несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения- нормализовалась
температура, исчезли головные боли, уменьшилась общая слабость, одышка,
кашель; стала отходить мокрота. Причину обострения заболевания мама
связывает с ОРВИ.
4. Данные осмотра в настоящ ий момент.
Общее состояние средней тяжест и: одышка, субфебрильная температур а,
выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение
больной активное. Телосложение нормостеническое, больная нормального
питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела — 13 кг,
длина тела — 94 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная,
поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое
развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S.. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича,
Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая,
пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка
обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через
15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледны е, влажность несколько повы шена (сильно потеет
во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации
не наблюдается.

Подкожно-жировая кле тчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные:
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные,
подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации ,
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений
позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Система дыхания: носовое дыхание затрудне но, из полости носа —
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с
преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При
сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми
легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого
легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5
ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии —
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края — 3 см.

При аускультации легких выслушиваются непостоянны е сухие свистящие,
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре сердечной об ласти: сердечного
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При
перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором
межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая —
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца
выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации,
короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов бр юшной полости. Губы красного цвета с
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны
розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных
дужек, гиперемированы.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул
ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного
возраста, курение матери; данные истории развития заболевания:
продолжительный кашель уже после разрешения очередного ОРВИ, на
протяжении последних 2-х лет; появление одышки в 2003 года на фоне
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную (препараты гр.
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые; на основании данных
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40 в минуту; цианоз носогубного
треугольника; кожные покровы бледные, влажные. При аускультации —
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной
области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить —

Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивны й бронхит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная недостаточно сть — I.

План обследования больного:
Общий анализ крови,
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови;
исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.
Рентгенография орга нов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование ФВД (спирография).
Результаты лаборато рных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП — 0,99
Лейкоциты 9,6*109 /л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влев о, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет — соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная плотность- 1021 (1010 — 10-25);
Реакция кислая (слабо кислая, нейтральная)
Белка — нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский 0 — 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты — ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.

Рентгенография орган ов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции,
выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны.
Очагово-инфильтративн ых теней нет. Синусы свободны. Сердце — в пределах
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты
дополнительных методов исследования указывают на наличие
воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в
прикорневых зонах).

Осмотр оториноларинго лога:
Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, слизистое.
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия,
налетов нет. АD = AS — б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.

Рекомендуется закапывать в нос альбуцид 20% — 2,0 3 раза в день.

Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.

Общее состояние средней тяжести . Одышки нет. Дыхание через нос
свободное, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок,
легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные.
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной области. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.

23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.

Общее состояние средней тяжести . Выраженной динамики нет. Спала
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количеством
мокроты. В легких продолжают сохраняться сухие свистящие и жужжащие
хрипы, но количество их значительно снизилось. Выдох продолжает
оставаться удлиненным. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.

24.09.12 t=36,7 С ЧД=22/мин ЧСС=88/мин.

Общее состояние средней тяжести ближе к удовлетворительн ому. Отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, легче

отходит мокрота: стала более жидкой, легче отхаркивается. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

5. Обоснование лечения.
1.противовирусных средства: ремантадина,
интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных
иммуноглобулинов.
2.антибиотикотерапия : амоксициллин, сумамед, рулид,
кларитромицин, макропен. Поэтому целесообразно использовать
одновременно комплекс витаминов, бифидум бактерин или бификол, а также
противогрибковые препараты (нистатин).
3.секретолитические (бромгексин),
отхаркивающие препараты (корень алтея, мукалтин).
4.Бронхолитики:
эуфиллин, беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения
оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.
5.b-агонисты
(беротек). Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для
устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).
6.Необходим массаж: дренажные упражнения — для предупреждения распространения инфекции. Массаж на шаре, хлопающий.
7.Десенсибилизирующа я
терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин; т.к.
имеется поливалентная аллергия, которая служит источником
сенсибилизации организма.
8.Иммуностимуляторы, т.к. организм ребенка ослаблен инфекцией, применяют нуклеинат натрия, женьшень, элеутерококк.
9.Витаминотерапия .
10.Физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, электрофорез, содовые ингаляции).
11.Фитотерапия (корень алтея, термопсис, мята, мать- и мачеха, брусника, чабрец).
12.Режим. Гипоаллергенная диета.
13.Назначение:
режим стационарный; диета: стол № 15 с исключением гипераллергенных
продуктов; небулайзерная терапия b2-агонистами, электрофорез 0,1% р-ра
адреналина № 2, УВЧ на грудную клетку № 6, ингаляции с беротеком, в/м
преднизолон по 30мг 2 раза в день коротким курсом (4-5 дней). лазолван
по 1 ч. л. 3 раза в день, эуфиллин — по 1/4 т. 2 раза в день, супрастин
по 1/3 т. 2 раза в день.

Читать еще:  Как вылечить ангину у трехлетнего ребенка

8. Прогноз.
При соблюдении больной правильного режи ма, выполнения назначений —
относительно благоприятный. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от
начала заболевания. Возможность посещения детского коллектива — через 1
неделю, ограничение физической нагрузки — в течение 2 недель
(физическую нагрузку увеличивать постепенно, по мере привыкания к ней),
отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца. Рекомендуется
реабилитационное лечение (санаторно-курортное), занятия спортом
(плаванье), профилактика вирусных инфекций (особенно в период
эпидемий), лечебная гимнастика, массаж.

ФИО пациента, возраст: Морозова Ирина Александровна
Врачебный диагноз: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение

Сестринская диагностика – II этап СП

    Какие потребности нарушены: быть здоровым, в спокойствии, питании, во сне
    Проблема пациента (сестринские диагнозы):

Настоящие (с учетом приоритетов):

История болезни орви у ребенка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 10 см, ширина сосудистого пучка — 4 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии — на уровне края реберной дуги,

по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии — в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 9 см,

по передней срединной линии — 8 см,

по левой реберной дуге — 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом — отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 6 см,

поперечный размер селезенки — 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

анамнеза заболевания: острое начало заболевания

жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем — с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

: острое начало заболевания

жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Читать еще:  Ингаляции при орви детям

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

ОРВИ у ребенка

Особенности протекания и первейшие синдромы острой респираторной вирусной инфекции у детей до года, клиника и патогенез данного заболевания. Этапы построения и подтверждения диагноза, проведение необходимых анализов и порядок формирования схемы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Учебная сестринская история болезни


Медицинская карта №4335 стационарного больного


Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20


Отделение: детское отделение палата №8


Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)


Пол: женский


Возраст: 8 месяцев


Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27


Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.


Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.


Кем направлен больной: скорая помощь


Диагноз направившего учреждения: ОРВИ


Диагноз при поступлении: ОРВИ


Диагноз клинический: ОРВИ


Анамнез заболевания


Дата: 22/v время: 13:20


Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.


Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.


Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.


Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.


В настоящее время питание соответствует возрасту.

Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка — спокойное.

Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.

Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.

Динамика физического и психомоторного развития

Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.

В настоящее время: вес — 9400 г., рост — 70 см., окружность головы — 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках:

Сроки прививок соответствуют.

Общее состояние — средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.

Вес — 9400 г., рост — 70 см., окружность головы — 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура — 38,9°С.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Видимые слизистые — влажные.

В зеве — гиперемия задней стенки глотки.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Лимфатические узлы — не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.

Система органов кровообращения

Пульс — 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.

Система органов пищеварения

Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты — нет. Задняя стенка глотки — гиперемированна. Форма живота — обычная. При пальпации живота — живот мягкий, безболезненный. Поносов — нет. Иногда бывают запоры.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.

Нервная система и органы чувств

Нарушений со стороны слуха, зрения — не выявлено. Потоотделение — умеренное. Состояние волосяного покрова — нормальное.

ОАК +мор от 23.05.10 г.

ОАМ от 23.05.10 г.

Эритроциты — 3,4 Т/л Реакция — нейтральная

Hb — 100г/г Уд. вес — 1010

Лейкоциты — 3,8 г/л Белок — отр.

СОЭ — 3 мм Сахар — отр.

Эпител. кл. — единичные

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.

Кал — жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.

я/г — не обнаружено.

Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.

Чувствительность к антибиотикам:

Супрастин (раствор для инъекций):

ангионевротический отёк (отёк Квинке),

сезонный и круглогодичный аллергический ринит,

острая и хроническая экзема,

пищевая и лекарственная аллергия,

аллергические реакции на укусы насекомых.

повышенная чувствительность к компонентам препарата,

острый приступ бронхиальной астмы,

новорожденные дети (доношенные и недоношенные),

С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.

Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

повышенная чувствительность к производным пиразолона,

склонность к бронхоспазму,

выраженные нарушения функции печени и почек,

Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:

инфекции ЦНС (менингит),

нижних дыхательных путей и ЛОР-органов,

кожи и мягких тканей,

органов малого таза,

инфицированные раны и ожоги,

профилактика инфекций после хирургических операций,

повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.

С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).

2. Возраст: 8 месяцев.

3. Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,

4. При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.

ОАК +мор: (Мор — отр., Эритроциты — 3,4 Т/л, Hb — 100г/г, Лейкоциты — 3,8 г/л, СОЭ — 3 мм).

ОАМ: (Уд. вес — 1010, Белок — отр., Сахар — отр., Эпител. кл. — единичные, лейкоциты — 1-2 в поле зрения).

Кал на я/г: (я/г не обнаружено).

Мазок из зева и носа:

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол 350 тыс х 3 р

Цефотаксим 300 тыс х 3 р

Рекомендации и профилактика:

Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.

Подобные документы

Этиология и патогенез острой респираторной вирусной инфекции, причины частой заболеваемости детей. Необходимость проведения дифференциального диагноза для установления точной причины болезни. Мероприятия по профилактике ОРВИ, общие принципы лечения.

доклад [25,9 K], добавлен 16.02.2010

Общая характеристика и основные клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции, ее первые симптомы, этапы и особенности протекания. Принципы постановки дифференцированного и конечного диагноза, порядок составления схемы лечения заболевания.

история болезни [24,8 K], добавлен 21.12.2011

Медико-социальные и экономические проблемы лечения острой респираторной вирусной инфекции у детей. Клинические проявления, ассортимент лекарственных средств для лечения у детей на примере аптеки «НИУ БелГУ». Социально-демографический портрет потребителей.

курсовая работа [1,9 M], добавлен 17.12.2015

Понятие и общая характеристика атеросклероза, клиническая картина и этапы протекания данного заболевания. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, описание необходимых анализов и исследований. Формирование схемы лечения и прогноз.

история болезни [25,8 K], добавлен 02.10.2013

Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей. Лечение и профилактика ОРВИ. Клинические проявления гипертермического синдрома. Догоспитальный и госпитальный этап оказания неотложной помощи при гипертермическом синдроме.

реферат [1,0 M], добавлен 16.12.2014

Понятие и общая характеристика сахарного диабета, основные причины и предпосылки его развития, факторы риска. Порядок проведения необходимых исследований и анализов для постановки и подтверждения диагноза данного заболевания. Разработка схемы лечения.

история болезни [27,2 K], добавлен 12.10.2014

Хронические переохлаждения — идеальная почва для развития простудных заболеваний. Антигенное смещение вирусов. История гриппа и ОРВИ. Самые частые вопросы и ответы об острой респираторной вирусной инфекции. Опасность гриппа, профилактика и лечение.

Читать еще:  Йодовая сетка при лечении кашля и ангины

реферат [37,2 K], добавлен 28.12.2010

Понятие и предпосылки развития острой респираторной вирусной инфекции, ее симптомы и клиническая картина, методы профилактики и подходы к лечению. Симптомы и современные вакцины против гриппа, их состав, анализ и оценка практической эффективности.

реферат [100,0 K], добавлен 09.11.2014

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности. Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, методы лечения заболевания, особенности его протекания у детей. Методика постановки диагноза на основании объективных данных.

презентация [1,3 M], добавлен 23.12.2014

Общая характеристика острых респираторных вирусных заболеваний, особенности их протекания у детей. Изучение симптомов болезни на примере ребенка 5 лет, постановка диагноза, анализ лабораторных исследований. Назначение лечения, дневник наблюдения, прогноз.

история болезни [34,4 K], добавлен 23.05.2013

История болезни по детским болезням: Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит

Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).

Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).

Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.

Ребенок посещает детский сад.

Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.

Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.

Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.

Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.

На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.

С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.

Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.

В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.

Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.

Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.

Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.

Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.

Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.

При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector